ניכוי מצב רפואי קודם- נכות עבודה בביטוח לאומי

לא אחת שמגישים תביעה לנכות מעבודה בודק המוסד לביטוח לאומי את התיק הרפואי.

המטרה ברורה והיא לבדוק אם יש איזה שהם פגיעות קודמות שקשורות איך שהוא לתאונת העבודה ולהפחית את אחוזי הנכות שניתנים לתובע.

כך למשל באחד המקרים בהם טיפל המשרד היה מדובר בפגיעה בגיד של נפגע ופגיעה בקרסול שלא היו קשורות זה לזה.

לאורך כל השנים התובע סבל מפגיעה בגיד שאינה קשורה לפגיעה בקרסול בה נפגע התובע.

לאחר שהוגשה התביעה התנהל מאבק וויכוח חריף בוועדה הרפואית על מנת להראות לוועדה כי פגיעה בגיד אינה קשורה לפגיעה בקרסול בה נפגע התובע.

לצורך הוכחת הטענות מלבד חוות דעת רפואיות פרטיות בהם הצטייד התובע, השתמשנו בתיעוד הרפואי הקיים בתיק, והתוצאה של ביטוח לאומי לא נותרה כל ברירה כלשהיא ולא לקשר בין הפגיעות ולפסוק נכות מלאה על תאונת העבודה בשל הפגיעה בקרסול.

לתובע נקבעו 10% נכות רק בשל תאונה זו.

מקרה אחר- גם כן מקרה בו ניסה המוסד לביטוח לאומי לטפס על הלקוח, היה מקרה של מצב נפשי קודם.

התובע טופל נפשית במסגרת קופת חולים לאחר תאונות קודמות, וכל פעם לאחר זמן קצר נטש את הטיפול הרפואי בקופת חולים.

אולם לאחר התאונה הנוכחית האחרונה המשיך הלקוח במעקב מתמיד, רציף שאף כלל טיפולים פסיכולוגיים.

המוסד לביטוח לאומי הסכים תחילה לפסוק אחוזי נכות זמניים רק על התאונה הנוכחית והאחרונה.

בעת חידוש הנכות טען לראשונה ביטוח לאומי כי יש להפחית את אחוזי הנכות בחצי.

אולם התובע התעקש על כך כי רק התאונה האחרונה גרמה לבעיות הנפשיות, ובוועדות עררים הסכימו לקבל את הטענה שאם לא ניכו מצב רפואי קודם בתחילת התהליך, הרי שמדובר בטעות מצערת.

לסיכום מומלץ תמיד לבדוק איך למזער את הנזק הקודם או למנוע את הפחתת אחוזי הנכות בשל מצב רפואי קודם.

פייפר את כהן, משרד עורכי דין

רח' היצירה 5 רעננה

טל': 077-5180500

http://www.fclaw.co.il/

 info@fclaw.co.il

התקנות החדשות בהפרעות קשב- רע או טוב?

מאז תחילת החודש תוקנו התקנות החדשות במוסד לביטוח לאומי בעניין הפרעות קשב.

סטודנטים רבים מדווחים כי נתקלו בקושי רב לעבור את מחסום ה-20 אחוזים בוועדות.

אמנם בחוק החדש לא פשוט להגיע לרף של 20 אחוז. מהצד השני נוצרה וודאות גדולה למי שמגיש תביעה.

אם בעבר התאימו סעיף כללי, היום כל שמגיש את התביעה יכול לדעת כבר מראש את הסיכויים.

לצורך כך יש לבדוק את התאמה לפי הסעיף בספר הנכויות.

עניין אחר שמהווה יתרון גדול מאוד הוא שהחוק יצר שתי אפשריות לקבוע אחוזי נכות- האחת לפי סעיף 34  והשנייה לפי סעיף 32.

כך שמי שמוצא את עצמו נכנס לאחד משני הסעיפים יכול להגיע לרף 20 האחוז.

על כן בעת הגשת התביעה מומלץ לבדוק את התאמה לאחד משני הסעיפים - אם מצאתם התאמה לאחד משני הסעיפים תהיו זכאים לרף ה20.

תוכלו למצוא טיפים בנושא בפוסטים הבאים שכתבתי:

http://fiferlaw.blogspot.co.il/2014/07/20.html

http://fiferlaw.blogspot.co.il/2014/07/blog-post_29.html

במדריך שהכנתי לYNET:

http://www.ynet.co.il/articles/0,7340,L-4382424,00.html

ובכלל בבלוג שלי:

http://fiferlaw.blogspot.co.il/

לסיכום ימים יגידו אם החוק טוב או לא.

פייפר את כהן, משרד עורכי דין

רח' היצירה 5 רעננה

טל': 077-5180500

http://www.fclaw.co.il/

 info@fclaw.co.il

שינוי בתנאים לקבלת קצבת שירותים מיוחדים

לפני מספר חודשים באופן מפתיע שינה המוסד לביטוח לאומי את התנאים לקבלת קצבת שירותים מיוחדים.

אם עד כה התקשו מבוטחים רבים לממש את הקצבה, כיום התנאים לקבל את הקצבה מקלים יותר, והסיכויים לקבלת הקצבה הפכו להיות קלים יותר .

מה שינה המוסד לביטוח לאומי?

המבחן העיקרי ששונה הוא מבחן הנקודות.

המוסד לביטוח לאומי קבע מרכיבים רבים לקביעת הניקוד לשירותים מיוחדים.

בין המרכיבים נבדקים רמת אי שליטה על הסוגרים של התובע (רמה קלה, בינונית או קשה) וגם סבל מבעיות זיכרון בשל מחלות שונות, שיכול לזכות את המבוטח בעד ל-20 נקודות.

נקבעו מבחנים נוספים ובהם רמת תפקוד לרחצה (בעיה בתפקד קלה, בינונית, קשה), הלבשה (חלק עליון, חלק תחתון, או שניהם גם יחד).

ננסה להדגים את התנאים המקלים להגיע לקצבה באמצעות שתי דוגמאות.

א', בת 59, סובלת מסוכרת, סיבוכים בלב, בעיות זיכרון, קשיים בהליכה בחלק תחתון מתקשה לתפקד.

א' הגיש את התביעה לפני שינוי החוק ונדחתה, ולא הייתה זכאית לקצבת נכות.

אולם לאחר שהחוק שונה בדק המוסד לביטוח לאומי את אופן השליטה על הסוגרים וראה כי השליטה על הסוגרים חלקית- רק שתן, אולם המאסביות של בריחת השתן גדולה ועל כך ניתנו לא' אפשרות להגדיל את הקצבה.

בנוסף א' קיבלה ניקוד משמעותי על מבחן הרחצה - שכן היא מתקשה לתפקד בחלק תחתון, ואף על מבחן ההלבשה.

התוצאה הייתה שאם עד לשינוי החוק א' לא עברה את הסף המזכה להכרה, כיום לא' יש קצבת נכות של כ-2,600 ₪.

עוד דוגמא למי שזכאי הם אנשים עם מחלות הקשורות לבעיות של זיכרון.

ככל שמי שסובל מבעיות זיכרון יוכיח קשיים משמעותיים, יוכלו הוועדות הרפואיות להכיר במקרה בהתאם לדרגת החומרה.

למשל, ג', בת 60, סובלת מספר שנים רבות מבעיית דיכאון הולכות ומחמירה.

הבעייה באה לידי ביטוי בכך שהיא שוכחת איך לבשל, שוכחת מה עשתה לפני מספר שניות ואף טועה בדרכים.

הבעיה גם קשורה כיום לאופן בו היא יכולה להתלבש ולהתרחץ. למעשה, היא נזקקת לעזרה משמעותית בפעולות  בסיסיות אלו.

התוצאה הייתה שג' קיבלה הכרה בזכאות לקצבה בת 2,600. לפני החוק ג' בקושי עברה את המבחנים של החוק לזכאות לקצבה.

אם כן, השינוי בחוק פותח את ההזדמניות לכל מי שסובל מבעיות אלו.

על כן, אם נדחת בעבר, מומלץ להגיש את התביעה מחדש.

פייפר את כהן, משרד עורכי דין

רח' היצירה 5 רעננה

טל': 077-5180500

http://www.fclaw.co.il/

 info@fclaw.co.il

הכרה בפוסט טראומה כתאונת עבודה

לא אחת רבים חווים אירוע קשה בעבודה ולאחריו מעוניינים לטעון כי אותו אירוע גרם להם לתגובה פוסט טראומטית מסויימת.

אולם מהצד השני המוסד לביטוח לאומי לא מעוניין להכיר במקרים כאלו והופך תביעות להכרה כזו כעניין קשה.

בסוף השבוע שעבר נפרצה הדרך בעבור מי שעבר אירוע כזה והמוסד לביטוח לאומי הסכים לרכך את הפרשנות להכרה זו.

היה מדובר בעובד בדרגה ניהולית שראה את אחד העובדים שלו עליו פיקח מתעלף ומתמוטט בעבודה, לאחר מכן אותו עובד איבד את ההכרה, והתובע ליווה את העובד יד ביד עד אשר פינו אותו לבית החולים וטיפלו בו.

מקום העבודה בו עבד התובע היה מקום מתנכל לעובדים, רודה בהם, דבר לכשעצמו עלול להוביל לדיכאון כלשהוא שאינו קשור לפוסט הטראומה.

על מנת שמקרה כזה יוגדר כהגדרה של פוסט טראומה, על המקרה להיות אירוע מיוחד כלומר: אירוע שלא קורה כל יום.

אולם במקרה של התובע היה רקע של בעיות נפשיות שקדמו לאירוע ובהם העובדה כי התובע איבד את אביו בגיל צעיר עקב טרגדיה משפחתית.

בשביל המוסד לביטוח לאומי מקרה הזה הוא מקרה קלאסי כדי לדחות את התביעה ולטעון כי האירוע הפוסט טראומטי שנגרם לתובע, אינו קשור לתאונת העבודה הנוכחית וקשור במצב תחלואתי טבעי.

בתביעה שהוגשה לביטוח לאומי צורפו חוות דעת של רופאים  אשר טענו לאורך על הדרך כי המקרה הזה שאירע בעבודה היה כה קיצוני שגרם לגל דיכאון קשה לתובע, זאת למרות הרקע הקשה של התובע ולפיו לתובע היה רקע של מצב נפשי שקדם לתאונה.

עוד נטען בתביעה כי המקרה שאירע ובו הליווי הממושך של התובע עם העובד שנפגע, החוויה הקשה שליוותה את התובע לכל אורך היום עם העובד עליו פיקח הינם אירוע מיוחד.

כאמור למוסד לביטוח לאומי לא נותרה ברירה אלא להכיר במקרה כמקרה של אירוע מיוחד עקב אירוע פוסט טראומטי.

הרעיון והמסר החדש לתובעים הוא שאם אירע אירוע קיצוני בעבודה ולמרות העובדה כי לתובע היו אירועים אחרים שהיו עשויים לגרום לתגובה דיכאונית, יש להוכיח את הכובד של אותו אירוע על המצב החדש. 

ככל שתצליחו להוכיח כי לאותו אירוע היה משקל כבד, הרי שהוא גובר על אותם אירועים אחרים שקרו לתובע והסיכויים להכרה במקרה כתאונת עבודה יעלו.

פייפר את כהן, משרד עורכי דין

רח' היצירה 5 רעננה

טל': 077-5180500

http://www.fclaw.co.il/

 info@fclaw.co.il

סייג למצב רפואי קודם

שאלתם את עצמכם פעם מה המשמעות של הסעיף סייג למצב רפואי קודם ואיך חברות הביטוח מנצלות אותו לרעה?

הנה סיפור שמראה איך מנצלים את העניין לרעה.

א׳ בת 55 הייתה מבוטחת בביטוח סיעודי. הביטוח הסיעודי ניתן מאחת מקופות החולים.

לימים א׳ אושפזה בבית חולים שלוותא עקב דיכאון החומר.

לפני שא׳ הצטרפה לביטוח היא סבלה מכאבי גב קשים שאינם קשורים לדיכאון.

חברת הביטוח דחתה את התביעה בטענה שאם הם היו יודעים על הבעיות בגב, הם לא היו מבטחים את א׳.

חברת הביטוח בחרה להתעלם משתי עובדות: האחת היא שאין קשר בין הדיכאון הקשה שגרם לקיומו של מצב סיעודי והשנייה, גם אם  נניח שבעיית הגב גרמה למקרה הסיעודי, הרי שא' הייתה מבוטחת שנים רבות בביטוח סיעודי בקופת חולים ולכן רואים בבעיה כבטלה.

המשמעות של סייג למצב רפואי קודם היא ״מעין תקופת הכשרה״ לבעיה קודמת. לאחר סיום תקופה זו חברת הביטוח לא יכולה לטעון טענות כנגד המצב הרפואי הקודם ממנו סבל המבוטח.

התוצאה שלחברת הביטו לא נותרה ברירה אלא לשלם לא׳ את מלוא תגמולי הביטוח בסך 164,000 ש״ח !

לסיום אף פעם לא מומלץ לקבל את החלטת חברת הביטוח כמובנת מאליה, הרי חברת הביטוח היא עסק כלכלי וככזאת היא תעשה כל מה שהיא יכולה כדי להפחית את התשלומים בהם היא חייבת.

פייפר את כהן, משרד עורכי דין

רח' היצירה 5 רעננה

טל': 077-5180500

http://www.fclaw.co.il/

 info@fclaw.co.il