יום שני, 23 בפברואר 2015

ככה מנצחים את חברת הביטוח

חברת הביטוח בטוח לא אוהבת לשלם.
 

היא עושה כל מה שהיא יכולה כדי לצמצם את התשלומים ולבטח כל עיכוב בתשלום משמח אותה.

כך היה הסיפור של אלסיי אשר קיבל פסק דין לטובתו ובו נרשם כי חברת הביטוח תשלם את התשלומים תוך 30 מיום פסק הדין.

פסק הדין, מועד ה-30 עבר וחברת הביטוח המשיכה לתת תירוצים מדוע צריך לעכב את התשלום.

אז מה עושים? נוקטים הליכי הוצאה לפועל כנגד חברת הביטוח.

חברות הביטוח לא אוהבות הליכי הוצאה לפועל שכן הליכים אלו גובים מהם ריביות, אגרות, הוצאות עו״ד ועוד.

התוצאה הייתה שהמקרה של אלכסיי חברת הביטוח שאיחרה שילמה קנס של 1500 ש״ח
קנס גדול על תביעה ופיצוי של 8000 ש״ח.

אז לפעמים שווה שחברת הביטוח מאחרת, אז בפעם הבאה מומלץ לנקוט הליכי הוצאה לפועל נגד חברת הביטוח.

חברת ביטוח מנצלת חוסר מודעות של לקוחות

מאור לקה בהתקף לב בגיל 60, למאור יש פוליסת ביטוח קולקטיבית דרך אחד מהארגונים 
הגדולים במשק ולאחר התלבטות לא קלה, החליט מאור כי יעבור ניתוח במערכת הבריאות הציבורית.
 

בהתאם לתנאי הפוליסה על חברת הביטוח לשלם למבוטח פיצוי כספי בסך של 1,100 ש״ח ליום עבור כל יום אשפוז עד לתקרה הקבועה בחוק.

מאור עבר את הניתוח בהצלחה ופנה לחברת הביטוח על מנת לתבוע את הכספים עבור מספר ימי האשפוז.

באופן מפתיע חברת הביטוח החליטה לשלם לו רק מחצית מימי האשפוז.

מאור מיהר לפנות לחברת הביטוח אך לא קיבל התייחסות כלשהיא וכבר עברו להם מספר שבועות.

נחוש בדעתו החליט מאור כי לא יוותר לחברת הביטוח שכן בבית לימדו אותו צדק צדק תרדוף.

מאור הגיש תביעה נגד חברת הביטוח.

חברת הביטוח ניסתה להציע סכום לא ריאלי על מנת להגיע להסדר אך מאור העקשן לא ויתר ודרש את כל הסכום.

לאחר מספר שבועות של רדיפה, חברת הביטוח שילמה למאור 95 אחוז מהסכום עם הוצאות.

לסיום מי שמבוטח בחברת ביטוח בפוליסת בריאות מומלץ מאוד לבדוק את האותיות הקטנות ולצאת למאבק נגד חברת בביטוח.

פרצת דרך להכרה כידועה בציבור - ביטוח לאומי

עליזה בת 68 חיה עם בן זוג החל משנת 1994.

בין בני הזוג התקיימו יחסי שיתוף מלאים, הלכו לאירועים ושהו ביחד, תמכו כלכלית האחד בשניה וחיו כשותפים לחיים.


לפני שלוש שנים התגלתה מחלה פתאומית קשה אשר בגללה נפטר בן הזוג.

למרות שבני הזוג הכירו בעצמם כשותפים זה לזו, המוסד לביטוח דחה את התביעה  בתירוצים שונים.

הדחייה הייתה חסרת בסיס.

במקום לפנות לבית הדין ולערער על החלטת המוסד לביטוח לאומי, פנתה הלקוחה באמצעות המשרד וביקשה לעיין מחדש בהחלטה.

במכתב הפנייה התבקש המוסד לביטוח לאומי לבדוק את הטענות ולראות מדוע לא להכיר בבני הזוג כידועים בציבור.

אחרי מסע ארוך של בירוקרטיה, הודיע השבוע המוסד לביטוח לאומי כי הוא טעה בהחלטתו וכי הוא לא בחן את מלוא העדויות שהיו בפניו.

התוצאה - הלקוחה תקבל קצבה לכל ימי חייה, סכום שוויו הכלכלי נאמד ב-300,000 ש״ח.

לסיכום עקשנות משתלמת. אז בפעם הבאה רצוי לבדוק איך להוכיח אחרת.

יום ראשון, 22 בפברואר 2015

פיברומיאלגיה - זכאות לאבדן כושר בקרנות פנסיה


ביום רביעי האחרון ביקרתי בוועדות אי כושר של קרנות הפנסיה.

בין הרופאים שנמצאו בחדר, ישב רופא שגילו צעיר באופן יחסי לשאר הנוכחים.

הייתי מצפה שלרופא צעיר תהיה קצת גישה ליברלית לעניין פיברומיאלגיה ואבדן כושר עבודה.

לצערי, לא כך הם פני הדברים. 

הוועדה הייתה סוערת במיוחד עם הרבה מאוד מתח וויכוחים, בעיקר בשל העובדה שהגשנו בקשה להכרה באבדן כושר עבודה מלא על רקע פיברומירלגיה.

הלקוחה בת 49 סובלת שנים רבות מכאבים בכל הגוף, עייפות קשה ודיכאון.

הסיפור של הלקוחה היה שבשנת 2009 עברה תאונת דרכים קשה, שעל מנת להציל את חייה היו צריכים לנסר את הרכב.

למזלה, חייה ניצלו והפגיעות מהם היא סובלת היו קלות באופן יחסי.

כלומר הייתה פגיעה קלה בעמוד שדרה צווארי, כאב ראש קשים ללא מימצאים רפואיים, דיכאון והכי חשוב פיברומיאלגיה שאותרה מספר שנים לאחר מכן והיא הבעייה העיקרית שגרמה לה לשינוי משמעותי בחיים.

עד לתאונה הלקוחה ניהלה את אגף המכירות בסוכנות הביטוח בה עבדה, חייה חיים טובים עם פעילות ספורטיבית רבה.
 
לאחר התאונה לא רק שהלקוחה ניאלצה להפרד מעבודתה היא גם מתקשה לצאת מהבית, היא שכרה שירותים של מנקה ועוזרת כי היא מתקשה לבצע את עבודות הבית.

האם מקרה זה לא ברור?

רופא בחברת הביטוח טען שהיא בריאה בשיחה שערכנו בוועדה.

אולם בשל התיאור המרגש של סיפור חייה של הלקוחה וההוכחה כי כל חייה השתנו מקצה לקצה, הסכים להכיר באבדן כושר עבודה מלא ללקוחה.

סוף טוב הכל טוב, נקווה שלקראת הוועדות הבאות יוכרו אצל אותו רופא עוד חולות פיברומיאלגיה באבדן כושר עבודה.



פייפר את כהן, משרד עורכי דין
רח' היצירה 5 רעננה
טל': 077-5180500


עו"ד אייל פייפר מתארח בתוכנית המומחים ברשת א'

בתוכנית דנו על תביעות ביטוח, שירותים מיוחדים, מצבים סיעודיים ועוד...
למידע נוסף כנסו לעמוד הפייסבוק - http://on.fb.me/1HidXBz

יום רביעי, 4 בפברואר 2015

נפגעי הביטוח הסיעודי - לא מוותרים



לאחרונה מבוטחים רבים הצטרפו לביטוח הסיעודי של קופות החולים.

הביטוח נועד להגן על המבוטח במקרה בו לא יוכל לתפקד, להתרחץ , להתלבש, לעלות מהמיטה, לאכול ועוד.

דווקא לאחר שנים רבות בהם מבוטחים רבים משלמים ממיטב כספם לחברת הביטוח על מנת שזו תכיר במקרה הביטוח ותשלם להם במקרה צרה, חברת הביטוח מערימה קשיים ודוחה להם את התביעה.

לעיתים מדובר במקרה חסר כל היגיון,  למשל הסיפור המעניין של משפחת לוי.

לוי, בת 88, הצטרפה לביטוח הסיעודי בשנת 1995 לאחר שנים רבות בהן היא הייתה חולה במחלת לב.
במהלך השנים המצב הרפואי של לוי הדרדר , היא החלה ליפול פעמים רבות בבית והפכה לחולת דמנציה.
מאחר ולוי נזקקה לסיוע ולעזרה, המשפחה החליטה שהיא מעוניינת בעובד זר, בכדי לממן את הוצאות המחייה הגישה המשפחה למענה תביעה לחברת הביטוח.
התביעה הוגשה וחברת הביטוח טענה כי המקרה קשור למחלת הלב ממנה סבלה לוי לאורך כל השנים, ולא להכרה בדמנציה. לוי לא התייאשה והחליטה לתבוע את חברת הביטוח על סכום של-150,000 שקלים.

מקרה אחר אותו אוהבת לטעון חברות הביטוח הוא לדחות את התביעה לפי מבחן הפעולות .
 כלומר הקשיש כשיר לבצע פעולות חלקיות שאינן מזכות בפיצוי מחברת הביטוח .

למשל, גולן, בן 67, קיבל אירוע מוחי וסבל מקשיים ברחצה, הלבשה, ובתפקוד הכללי בשגרת היומיום.
חברת הביטוח התווכחה איתו כי את הפעולות הוא יכול לבצע באופן חלקי, כזה שלא מזכה בפיצוי.
לבסוף לאחר שהוגשה תביעה, חברת הביטוח הסכימה לשלם.

מסקנה לא לוותר לחברת הביטוח.

פיברומלגיה ואבדן כושר עבודה - החלטה חדשה ומעניינת



תמיד שמגיעים לוועדות הרפואיות של קרנות הפנסיה ואבדן כושר עבודה עולה מצוקה קשה מאוד בקרב חולי הפיברומואלגיה .

ההרגשה היא תמיד שהם מתחזים ואין שום הוכחה לקיום המחלה ולכן קיים קושי רב בלקבל את הזכויות המגיעות להם.

הרופאים שיושבים בוועדות תמיד כותבים בפרוטוקול אכן סובלת מפיברומואלגיה רצינית, אך אותם רופאים מסרבים לפסוק אבדן כושר עבודה מלא בשל מחלת הפיברומואלגיה .

דווקא בימים אלו בהם שונתה הגישה לחולי פיברומיאלגיה נתקלנו בשינוי הגישה בחברות הביטוח.

מדובר במקרים בהם התובעים סבלו מדיכאון בינוני, שבא לידי ביטוי בחרדות, קשיי הסתגלות , כאבי ראש קשים וקושי להשתלב במעגל העבודה .

כמובן בנוסף לכל הבעיות הקשות האלו התלוו כאבים בכל הגוף, הרגשת של חוסר יכולת לקום ולעבוד.
בימים קרים מאוד הרגשה זו הלכה והתגברה עד שהיה קשה מאוד לזוז ולתפקד .

חברת הביטוח הסכימה לקבל את הטענות כי קיים קשר הדוק בין מחלת הפיברומיאלגיה לבין קשיים לתפקד והכירה כאמור באחוזי נכות מלאים באבדן כושר עבודה.

 כל שנותר לקוות הוא שחברת הביטוח ימשיכו להכיר בסבל הרב של מחלת הפיברומיאלגיה.